Разбор «почти несчастных случаев» (Near Miss)

Представьте себе: на производстве со стеллажа падает тяжелая деталь, пролетая в сантиметрах от головы рабочего. В офисе сотрудник спотыкается о незакрепленный провод, но успевает ухватиться за стол. Водитель на трассе в последний момент избегает столкновения из-за внезапно перестроившегося автомобиля. Во всех этих случаях обошлось без травм, ущерба и инцидентов. Что чаще всего происходит дальше? Вздох облегчения, мысленное «пронесло» — и возврат к привычным делам.

И это — самая большая ошибка, которую может совершить организация, стремящаяся к безопасности.

Эти ситуации называются «почти несчастные случаи» (Near Miss) или, в более современной терминологии, «инциденты, которые могли привести к травме/ущербу». И они являются не просто удачей, а бесценным подарком судьбы, бесплатным уроком по безопасности.

Что такое Near Miss и почему его нельзя игнорировать?

Near Miss — это незапланированное событие, которое не привело к травме, заболеванию, ущербу или другим потерям, но при ином стечении обстоятельств могло бы закончиться трагедией.

Классическая «Пирамида безопасности» Герберта Уильяма Хайнриха наглядно демонстрирует место Near Miss. Согласно его теории, на каждую 1 серьезную травму приходится:

• 29 травм с легкими последствиями;

• 300 инцидентов без травм (те самые «почти несчастные случаи»).

Эта пирамида показывает, что, анализируя и устраняя причины на уровне 300 Near Miss, мы предотвращаем потенциальные серьезные аварии и травмы в будущем. Игнорируя их, мы позволяем рисковой ситуации сохраняться, пока однажды она не реализуется в самом верхнем, трагическом блоке пирамиды.

Почему наказание — это тупиковый путь?

Самая распространенная, но абсолютно порочная практика — наказывать сотрудника, сообщившего о Near Miss или ставшего его участником.

К чему это приводит:

1. Культура молчания. Сотрудники быстро понимают, что честность ведет к выговору, лишению премии или ostracism. Они предпочтут промолчать, чтобы не иметь проблем.

2. Сокрытие инцидентов. Вместо того чтобы стать поводом для улучшений, Near Miss тщательно скрываются. Проблема не решается, а загоняется вглубь, как мина замедленного действия.

3. Потеря доверия. Руководство, которое наказывает за сообщения, теряет доверие коллектива. Без доверия не может быть и речи об открытом диалоге и совместной работе над безопасностью.

4. Борьба с симптомами, а не с причиной. Наказав «виновного», руководство часто успокаивается, считая инцидент исчерпанным. Но настоящая причина — неисправное оборудование, плохая организация рабочего пространства, нечеткая инструкция — остается нетронутой.

Near Miss как ценный ресурс: стратегия работы

Чтобы превратить Near Miss из скрытой угрозы в мощный инструмент развития, необходима продуманная стратегия.

1. Создайте культуру «не наказывать, а благодарить».
Ключевой посыл должен быть таким: «Сообщение о Near Miss — это не проступок, а проявление ответственности и заботы о коллегах». Сотрудника, сообщившего об инциденте, нужно не ругать, а поощрять. Это кардинально меняет психологический климат.

2. Сделайте процесс сообщения простым и анонимным.
Люди не будут пользоваться сложной и бюрократической системой. Создайте простые формы, онлайн-приложения или специальные ящики для предложений. Возможность анонимного сообщения снимает главный страх — страх последствий.

3. Обязательно расследуйте каждый случай.
Нельзя допускать, чтобы сообщения уходили «в пустоту». Каждый Near Miss должен быть расследован, чтобы найти коренную причину (Root Cause). Почему упала деталь? Из-за вибрации? Перегруза? Неправильного складирования? Ответив на этот вопрос, вы устраните саму проблему, а не ее симптом.

4. Действуйте и давайте обратную связь.
После анализа — действуйте. Измените процедуру, отремонтируйте оборудование, проведите дополнительный инструктаж. И обязательно сообщите коллективу о том, какие меры были приняты благодаря конкретному сообщению о Near Miss. Это наглядно покажет, что их голос имеет значение, и система работает.

5. Анализируйте тенденции.
Один случай — это сигнал. Несколько случаев одного типа — это уже тенденция, указывающая на системную проблему. Анализ данных по Near Miss помогает выявить такие «слабые места» и принять упреждающие меры до того, как произойдет настоящая авария.

Заключение

«Почти несчастный случай» — это не повод сказать «пронесло». Это возможность, подаренная нам до того, как кто-то пострадал. Это шанс усовершенствовать процессы, сохранить здоровье людей и репутацию компании.

Переход от культуры поиска виноватых к культуре поиска причин — это признак зрелой и социально ответственной организации. Инвестируя время и ресурсы в анализ Near Miss, мы инвестируем в самое ценное: в безопасность, благополучие и безаварийное будущее.